Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama lengkap :
Alamat :
Tempat / tanggal lahir :
No. KTP / SIM :
Pendidikan Terakhir :
Dengan ini menyatakan dengan sungguh – sungguh, bahwa saya :
1. Tidak terlibat tindak kriminal dan tidak terlibat NAPZA (Narkotika, Psikotropika, dan Zat Adiktif).
2. Tidak pernah diberhentikan secara tidak hormat dari instansi pemerintah maupun swasta.
Nama lengkap :
Alamat :
Tempat / tanggal lahir :
No. KTP / SIM :
Pendidikan Terakhir :
Dengan ini menyatakan dengan sungguh – sungguh, bahwa saya :
1. Tidak terlibat tindak kriminal dan tidak terlibat NAPZA (Narkotika, Psikotropika, dan Zat Adiktif).
2. Tidak pernah diberhentikan secara tidak hormat dari instansi pemerintah maupun swasta.
3. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah unit kerja PT ........., apabila diterima sebagai karyawan.
4. Bersedia bekerja serta mematuhi seluruh ketentuan Perusahaan dan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan di atas, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundangan-perundangan.
(Kota)..., …. Desember 2011
Yang menyatakan,
Materai Rp. 6000
(nama terang)
4. Bersedia bekerja serta mematuhi seluruh ketentuan Perusahaan dan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan di atas, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundangan-perundangan.
(Kota)..., …. Desember 2011
Yang menyatakan,
Materai Rp. 6000
(nama terang)
