http://www.surabaya.go.id/dinas.php?kode_path=136
Apotik Baru
Pemohon (Apoteker) mengajukan (AP-1) kepada
Dinas Kesehatan Kota Surabaya dengan dilampiri persyaratan sebagai berikut :
a.
Fotokopi ijasah dan Sumpah Apoteker ;
b.
Fotokopi Surat Izin Kerja atau Surat Penugasan dan Surat Keputusan untuk
APA yang dalam rangka menjalankan Masa Bakti ;
c.
Fotokopi KTP Apoteker ;
d.
Surat Keterangan sehat dari Dokter untuk APA ;
e.
Fotokopi Lolos butuh untuk APA Lulusan Luar Propinsi Jawa Timur atau
sebelumnya bekerja diluar Propinsi Jawa Timur ;
f.
Surat Pernyataan dari APA bahwa tidak merangkap bekerja di Apotik lain /
Industri lain dan sanggup sebagai APA di Apotik dimaksud ;
g.
Fotokopi perjanjian kerjasama antara APA dan PSA ;
h.
Surat
pernyataan PSA bahwa tidak pernah terlibat pelanggaran perundang-undangan
dibidang Farmasi ;
i.
Peta Lokasi dan Denah Bangunan ;
j.
Status Bangunan dan kaitannya dengan PSA ;
k.
Daftar Asisten Apoteker dilampiri Fotokopi Ijasah dan SIK ;
l.
Surat
izin Atasan untuk APA yang bekerja sebagai PNS/BUMN ;
m.
Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur untuk ketenagaan
APA dan nama Apotik ;
n.
Fotokopi NPWP Pemilik Sarana Apotik ;
o.
Fotokopi Akte Pendirian PSA bila PSA berupa Badan Hukum / Koperasi /
Yayasan ;
p.
Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan ;
*
Surat Pemeriksaan setempat kepada
Balai Besar POM Surabaya
untuk memeriksa Lokasi Apotik dan kelengkapannya .
*
Berita Acara Pemeriksaan setempat dari Balai Besar POM Surabaya sebagai bahan pertimbangan Penundaan
atau Pemberian Ijin.
Dinas Kesehatan Kota Surabaya membuat Surat
Penundaan atau Surat Ijin Apotik.
Ket :
*
Selama belum ada Sertifikat Pelatihan Petugas Dinas Kesehatan Kota
Surabaya.