pengajuan Apotik Baru

http://www.surabaya.go.id/dinas.php?kode_path=136

Apotik Baru

Pemohon (Apoteker) mengajukan (AP-1) kepada Dinas Kesehatan Kota Surabaya dengan dilampiri persyaratan sebagai berikut :

a.       Fotokopi ijasah dan Sumpah Apoteker ;

b.       Fotokopi Surat Izin Kerja atau Surat Penugasan dan Surat Keputusan untuk APA yang dalam rangka menjalankan Masa Bakti ;

c.       Fotokopi KTP Apoteker ;

d.       Surat Keterangan sehat dari Dokter untuk APA ;

e.       Fotokopi Lolos butuh untuk APA Lulusan Luar Propinsi Jawa Timur atau sebelumnya bekerja diluar Propinsi Jawa Timur ;

f.        Surat Pernyataan dari APA bahwa tidak merangkap bekerja di Apotik lain / Industri lain dan sanggup sebagai APA di Apotik dimaksud ;

g.       Fotokopi perjanjian kerjasama antara APA dan PSA ;

h.       Surat pernyataan PSA bahwa tidak pernah terlibat pelanggaran perundang-undangan dibidang Farmasi ;

i.         Peta Lokasi dan Denah Bangunan ;

j.        Status Bangunan dan kaitannya dengan PSA ;

k.       Daftar Asisten Apoteker dilampiri Fotokopi Ijasah dan SIK ;

l.         Surat izin Atasan untuk APA yang bekerja sebagai PNS/BUMN ;

m.     Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur untuk ketenagaan APA dan nama Apotik ;

n.       Fotokopi NPWP Pemilik Sarana Apotik ;

o.       Fotokopi Akte Pendirian PSA bila PSA berupa Badan Hukum / Koperasi / Yayasan ;

p.       Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan ;

*    Surat  Pemeriksaan setempat kepada Balai Besar POM Surabaya untuk memeriksa Lokasi Apotik dan kelengkapannya .

*    Berita Acara Pemeriksaan setempat dari Balai Besar POM Surabaya sebagai bahan pertimbangan Penundaan atau Pemberian Ijin.

Dinas Kesehatan Kota Surabaya membuat Surat Penundaan atau Surat  Ijin  Apotik.

Ket :

*    Selama belum ada Sertifikat Pelatihan Petugas Dinas Kesehatan Kota Surabaya.