Bab 66
OBESITAS
Ø
DEFINISI
Obesitas adalah
kondisi kelebihan simpanan lemak tubuh, yang bisa dijelaskan secara epidemi
atau fisiologi. Obesitas sebaiknya dibedakan dari kelebihan berat, yaitu berat
badan berlebih yang relatif terhadap tinggi.
Ø
PATOFISIOLOGI
ETIOLOGI
·
Etiologi obesitas biasanya
tidak diketahui, tapi kemungkinan terkait pada kontribusi dari faktor
lingkungan, genetis, dan fisiologi.
·
Faktor lingkungan termasuk
kurangnya aktivitas atau kerja fisik; persediaan makanan yang berlebih;
peningkatan asupan lemak; peningkatan konsumsi gula sederhana; dan pengurangan
konsumsi sayuran, buah, dan karbohidrat kompleks.
·
Asupan kalori yang berlebih
menjadi syarat untuk bertambahnya berat dan obesitas, tapi apakah pertimbangan primer
pada asupan kalori total atau komposisi makronutrien masih diperdebatkan.
·
Banyak neurotransmitter,
reseptor, dan peptide menstimulasi atau menurunkan asupan makanan pada manusia
dan hewan (Tabel 56-1), tapi temuan tidak selalu konsisten antara model hewan
dan manusia.
·
Aktivitas diperkirakan berperan
dalam obesitas, tapi studi yang dirancang untuk menguji manfaat peningkatan
aktivitas memberikan hasil yang tidak konsisten.
·
Berat bisa bertambah karena
kondisi medis (seperti, hipotiroid, sindrome Cushing, lesi hipotalamik) atau
sindrome genetik (seperti, sindrome Prader-Willi), tapi ini adalah penyebab
jarang dari obesitas.
·
Faktr genetik tampaknya menjadi
penentu utama obesitas pada beberapa individu, sedang faktor lingkungan lebih
penting pada lainnya. Gen spesifik yang mengkode obesitas tidak diketahui;
kemungkinan ada lebih dari satu gen.
Tabel 56-1
FISIOLOGI DAN KO-MORBIDITAS
·
Tingkat
obesitas ditentukan oleh keseimbangan bersih energi yang masuk relatif terhadap
energi yang digunakan dalam waktu tertentu. Determinan tunggal terbesar dari
penggunaan energi adalah laju metabolik, yaitu resting energy expenditure, REE
(penggunaan energi istirahat) atau basal metabolic rate (BME). Kedua istilah
ini sering digunakan bergantian karena perbedaan keduanya <10 span="span">
·
Tipe
utama jaringan adiposa adalah (1) jaringan adiposa putih, yang membentuk,
menyimpan, dan melepaskan lipid; dan (2) jaringan adiposa coklat, yang
menggunakan energi melalui respirasi uncoupled mitokondria. Riset pada obestas
termasuk evaluasi pada aktivitas reseptor adrenergik dan efeknya pada jaringan
adiposa dalam hal penyimpanan energi dan penggunaan atau termogenesis.
·
Obesitas
dihubungkan dengan resiko kesehatan yang serius dan peningkatan mortalitas.
Hipertensi, hiperlipidemia, resistensi insulin, dan intoleransi glukosa adalah
faktor kardia yang tersimpan pada individual obese.
Ø TAMPILAN KLINIK DAN DIAGNOSA
·
Ada
banyak definisi dari obesitas klinik dan, karenanya, metode untuk
mendiagnosanya.
·
Lemak
tubuh berlebih bisa ditentukan dengan ketebalan lapisan kulit, densitas tubuh
menggunakan berat badan di bawah air, impedansi (resistensi terhadap arus
bolak-balik) dan konduktivitas bioelektrik, dual-energy x-ray absorptiometry
(DEXA), computed axial tomography (CT) scan, dan magnetic resonance imaging
(MRI). Sayangnya, metode yang mengukur lemak tubuh secara langsung seringkali
mahal dan membutuhkan banyak waktu.
·
Body
mass index, BMI (indeks massa tubuh) normal didefinisikan sebagai berat (kg)
dibagi luas tubuh (m2). BMI normal adalah 20-24,9 untuk pria dan
wanita; berat berlebih adalah >27,8 dan >27,3; dan berat
terlalu berlebih adalah >31,1 dan >32,3.
·
Obesitas
sentral paling baik diperkirakan dengan teknik pencitraan (seperti, CT scan
atau MRI), tapi bisa lebih mudah diperkirakan dengan waist-to-hip ratio (WHR)
tinggi-rendah >1,0 untuk pria dan >0,9 untuk wanita atau
waist circumference (WC) >102 cm untuk pria dan >89 cm
untuk wanita.
·
Meski
kriteria untuk berat normal tidak diketahui, life insurance data telah digunakan untuk memberikan rentang berat
atau ideal body weight, IBW (berat badan ideal) untuk tinggi dan ukuran frame. Sesorang
disebut kelebihan berat badan jika berat badannya 10% melebihi IBW-nya, dan
obese jika melebihi 20%.
Ø HASIL YANG DIINGINKAN
Tujuan terapi sebaiknya masuk akal dan
sebaiknya mempertimbangkan faktor seperti ko-morbiditas, berat badan awal,
motivasi dan keinginan pasien, dan usia pasien. Jika, sebagai contoh, tujuan
utama adalah memperbaiki kadar glukosa dan kolesterol darah, atau hipertensi,
maka titik akhir sebaiknya ditujukan pada level hemoglobin terglikosilasi, low
density lipoprotein-cholesterol (LDL-C); target pengurangan berat bisa cukup 5%.
Jika tujuan utama adalah mengurangi osteoartritis atau apnea (=kesulitan
bernafas) saat tidur, maka pengurangan berat 10-20% bisa lebih sesuai.
Ø PERAWATAN
·
Rencana
perawatan obesitas menggunakan diet, latihan fisik, perubahan tingkah laku
dengan atau tanpa terapi farmakologi, dan/atau operasi (Gambar 56-1).
Gambar 56-1
·
Tujuan
utama perubahan tingkah laku adalah membantu pasien memilih gaya hidup yang
kondusif untuk pengurangan berat badan yang aman dan perlahan. Terapi tingkah
laku berdasar pada prinsip belajar manusia, yang menggunakan kontrol stimulus
dan merangsang substitusi hasrat untuk mempelajari.
·
Banyak
bentuk diet tersedia untuk membantu pengurangan berat. Apapun bentuknya,
konsumsi energi harus kurang dari pengeluaran energi, tapi diet yang sangat
ketat sering memberikan hasil jangka panjang yang mengecewakan.
·
Operasi,
yang mengurangi permukaan penyerapan pada saluran alimentari atau volume
lambung, menjadi prosedur intervensi paling efektif untuk obesitas sedang
sampai parah. Teknik modern mempunyai tingkat mortalitas dari operasi <1 aman="aman" banyak="banyak" dan="dan" dari="dari" kolsetasis="kolsetasis" komplikasi="komplikasi" lambung="lambung" lebih="lebih" masih="masih" mual="mual" potensial="potensial" prosedur="prosedur" seperti="seperti" span="span" stenosis="stenosis" tapi="tapi" terdahulu="terdahulu" ulser="ulser">
TERAPI OBAT
·
Banyak
agen farmakoterapi yang (atau pernah) tersedia untuk penanganan obesitas (Tabel
56-2).
·
The
National Task Force on the Prevention and Treatmeant of Obesity menyimpulkan
bahwa penggunaan agen anorektik dalam waktu yang singkat sulit untuk dibenarkan
penggunaannya karena terjadi pertambahan berat yang terprediksi sewaktu
penghentian, tapi penggunaan jangka panjang bisa digunakan untuk pasien tanpa
kontraindikasi. Studi lebih lanjut, terutama melebihi 1 tahun, diperlukan
sebelum penggunaan meluas dan rutin.
·
Amphetamine sebaiknya dihindari karena
stimulasinya yang sangat kuat dan potensi ketergantungan.
·
Phentermine (30 mg di pagi hari dan 8 mg
sebelum makan) mempunyai aktivitas stimulan dan potensi penyalahgunaan di bawah
amphetamine dan merupakan agen tambahan yang efektif pada studi
terkontrol-plasebo. Efek samping (seperti, peningkatan tekanan darah,
palpitasi, aritmia, midriasis, perubahan kebutuhan insulin atau hipoglisemi
oral) berperan dalam pilihan pasien.
·
Mazindol (1-3 mg sebelum sarapan atau 1 mg
sebelum makan) aktivitas stimulannya di bawah phentermine dan merupakan terapi
singkat yang efektif pada studi terkontrol-plasebo. Seperti phentermine,
kontraindikasi termasuk penggunaan monoamine oxidase (MAO) inhibitor, glaukoma,
penyakit kardiovaskular simtomatik, dan penyalahgunaan senyawa stimulan;
tetapi, mazindol bisa lebih aman untuk pasien diabet dari phentermine.
·
Diethylpropion (25 mg sebelum makan) aktivitas
stimulannya dibawah mazindol dan pada uji lebih efektif dari plasebo untuk mencapai
pengurangan berat badan dalam waktu singkat. Diethylpropion adalah salah satu
penekan nafsu makan noradrenergik paling efektif dan bisa digunakan pada pasien
dengan hipertensi sedang sampai parah atau angina, tapi sebaiknya tidak
digunakan pada pasien dengan hipertensi parah atau penyakit kardiovaskular
bermakna.
·
Phenylpropanolamine ditarik dari pasaran pada tahun
2000 karena pada studi kasus-terkontrol menunjukkan peningkatan resiko stroke
hemorrhage pada wanita.
·
Ephedrine
(20 mg dengan atau tanpa caffeine, 200 mg , sampai tiga kali sehari) mempunyai
aktivitas penekanan nafsu makan dan termogenik lebih baik dari plasebo pada uji
yang berlangsung selama 6 bulan. Efek samping paling umum adalah tremor, agitasi,
gugup, bertambah sering berkeringat, dan insomnia, palpitasi dan takikardi juga
telah dilaporkan.
·
Agen
serotonik efek stimulasi sentral dan potensi penyalahgunaannya lebih kecil dari
senyawa noradrenergik, tapi agen serotonergik bisa merubah pola tidur dan
merubah efek.
·
Fenfluramine ditarik dari pasar pada 1997 karena laporan
adanya insufisiensi kardiovaskular dan kelaianan struktural.
·
Dexfenfluramine juga ditarik dari pasar karena potensi masalah
katup jantung.
·
Pasien
yang menerima fluoxetine (60 mg
sehari) mempunyai pengurangan berat badan awalnya sebesar 2-4 kg pada uji
terkontrol-plasebo, tapi tidak ada perbedaan antar kelompok selama periode <1
tahun. Temuan serupa juga telah terlihat dengan sertraline (200 mg sehari).
·
Sibutramine (5-15 mg sehari) lebih efektif dari plasebo, tapi
berat pasien cenderung bertambah lagi setelah 6 bulan perawatan. Mulut kering,
anoreksia, insomnia, konstipasi, peningkatan nafsu makan, pusing, dan mual
terjadi dua sampai tiga kali lebih sering dari plasebo. Sibutramine sebaiknya
tidak digunakan pada pasien dengan penyakit arteri koroner, stroke, penyakit
jantung kongestif, aritmia, atau penggunaan MAO inhibitor.
·
Orlistat merangsang penurunan berat dengan menurunkan
absorpsi lemak dari diet dan tetap labih efektif dari plasebo pada 2 tahun.
Feses lunak, nyeri/kolik abdominal, flatulance, dan/atau tidak bisa
mengendalikan defekasi terjadi pada 80% pasien, keparahannya ringan sampai
sedang, dan membaik dalam 1-2 bulan terapi. Orlistat bisa mengganggu absorpsi
vitamin larut lemak. Persetujuan untuk penggunaan ditunda karena kanker
payudara pada 0,6% pasien.
·
Peptida
(seperti, leptin, neuropeptide Y, galanin) sedang diselidiki karena manipulasi
eksogen bisa memberikan pendekatan terapi untuk penanganan obesitas.
·
Produk
herbal, alam, dan suplemen digunaan untuk memacu pengurangan berat (Tabel
56-3). FDA tidak mengatur produk-produk tersebut dengan ketat, jadi bahan-bahannya
bisa tidak aktif dan dalam berbagai konsentrasi. Produk-produk ini tidak lebih
aman dari obat yang diresepkan ; sebagai contoh, lebih dari 800 laporan efek
samping serius (seperti, seizure, stroke, kematian) dar penggunaan Ma Huang.
EFEK SAMPING SERIUS
·
Efek
samping serius telah dilaporkan dengan hampir semua penekan nafsu makan.
·
Primary
pulmonary hypertension (PPH) bisa terjadi dengan penggunaan beberapa penekan
nafsu makan noradrenergik dan serotonergik, baik tunggal atau dalam kombinasi
(seperti, turunan fenfluramine).
Tabel 56-3
·
Peningkatan
kejadian penyakit katup jantung, dengan atau tanpa PPH, telah dihubungkan
dengan penggunaan dexfenfluramine
tunggal, dexfenfluramine/ phentermine, dan fenfluramine / phentermine
(Fen/Phen). Insufisiensi vaskular tidak segera terlihat pada pemeriksaan fisik
tapi bisa dideteksi dengan ultrasonografi jantung.
·
Pemberian
beberapa agen serotonergik sekaligus bisa menyebabkan stimulasi serotonergik
sentral perifer yang berlebihan atau sindrom serotonin. Kriteria diagnosa
adalah paling tidak tiga dari yang berikut : demam, menggigil, confusion, agitasi, tremor, ataksia
(=kehilangan kendali atas pergerakan anggota tubuh), hiperrefleksia,
berkeringat, dan diare. Meski simtom biasanya ringan, kondisi lebih parah bisa
terjadi dan termasuk seizure, dispnea (=kesulitan bernafas), hipotensi,
hipertensi, aritmia, gangguan fungsi ginjal, disseminated intravascular
coagulation, DIC (penyebaran koagulasi vaskular), dan kematian. Kebanyakan
kasus yang dihubungkan dengan MAO inhibitor yang dikombinasikan dengan
selective serotonin reuptake inhibitor, dextromethorphan, meperidine, atau
tricyclin antidepresan.
Ø EVALUASI HASL TERAPI
·
Progress
sebaiknya dinilai sekali atau dua kali sebulan untuk 1-2 bulan pertama, lalu
tiap bulan. Pada tiap kunjungan sebaiknya direkam berat, WC, BMI, tekanan
darah, riwayat medis, dan toleransi terhadap terapi obat.
·
Berat
pasien sebaiknya tidak diizinkan untuk jatuh dibawah IBW mereka. Target
pengurangan berat yang masuk akal adalah 0,5 kg/minggu.
·
Pasien
diabetes membutuhkan pengawasan lebih sering dan pengawasan gula darah mandiri.
Beberapa agen anorektik mempunyai efek langsung yang meningkatkan toleransi
glukosa.
·
Pasien
dengan hiperlipidemia atau hipertensi sebaiknya dimonitor untuk menilai efek
turunnya berat pada profil lipid dan tekanan darah.
