dHari/tanggal :
RT/RW :
Nomor Kuisioner :
Pewawancara :
Lembar Kuisioner
Identifikasi Karakteristik dan Kondisi
Kesehatan Masyarakat
I. Karakteristik
Masyarakat
I.1 Identitas Responden
1. Nama Kepala Keluarga (KK) :
2. Nama Responden :
3. Umur/Jenis Kelamin :
...... tahun L/P
4. Status dalam Keluarga :
5. Pendidikan Terakhir :
6. Agama :
7. Alamat :
I.2 Keadaan Sosial-Ekonomi
8. Pekerjaan KK:
a. ABRI c.
Wiraswasta e.
Lainnya....
b. PNS d. Tidak bekerja
9. Pekerjaan responden:
a. ABRI c. Wiraswasta e. Lainnya....
b. PNS/TNI d. Tidak bekerja
10. Anggota keluarga serumah:
No
|
Nama
|
Status dalam Keluarga
|
Umur
|
Jenis Kelamin (L/P)
|
Pendidikan
|
Pekerjaan
|
11. Penghasilan keluarga perbulan:
a. < Rp. 500.000
b. Rp. 500.000 – Rp. 999.000
c.
Rp. 1.000.000 – Rp. 2.000.000
d.
Rp. > Rp. 2.000.000
e.
Lainnya....
II. Prilaku Masyarakat dan Hubungan
Sosial
1. Siapakah
pembuat keputusan di keluarga anda?
a. Bapak b. ibu c. mertua d. lainnya….
2. Apakah
anda mengikuti kegiatan kemasyarakatan (seperti pengajian, PKK, arisan, dll)?
Jika iya, kegiatan apa yang anda ikuti….
a. Iya,
kegiatan….
b. Tidak
3. Selama
ini, adakah program kesehatan masyarakat yang diberikan pada warga?
Jika ada, apakah anda
mengikuti program tersebut dan melakukannya?
a. Ada,
(mengikuti dan melakukan), (tidak mengikuti tetapi melakukan), (tiak mengikuti
dan tidak melakukan)
b. Belum
pernah ada program kesehatan masyarakat
4. Menurut
anda, penyebab penyakit itu apa? (jawaban boleh lebih dari satu)
a. Pemberian
Tuhan
b. Gangguan
roh halus
c. Kebiasaan
masyarakat yang buruk
d. Keadaan
lingkungan
e. Lain-lain…..
5. Apabila
sakit, biasanya apa yang anda lakukan?
a. Mengobati
sendiri
b. Ke
pengobatan alternative
c. Pergi
ke pelayanan kesehatan (Pusesmas/dokter praktek/RS)
d. Membiarkan
agar sembuh sendiri
e. Lain-lain….
6. Apakah
anda pernah mendapatkan informasi tentang kesehatan?
a. Ya, Darimana.............
b. Tidak
III. KEPENDUDUKAN
KIA DAN KB
1. Imunisasi Bayi atau Balita dan
Ibu Hamil
1.
Apakah bayi atau ibu telah mendapatkan imunisasi?
a.
Ya, alasanya............................ b. Tidak
2.
Dimana bayi atau
bailta diimunisasikan ?
a.
Rumah sakit d.
Dokter praktek
b.
Puskesmas e.
Bidan
c.
Posyandu
3.
Apakah ibu perlu mendapatkan imunisasi TT semasa hamil?
a.
Ya,Dimana...............Berapa
kali............................
b.
Tidak
2. Pemberian ASI Eksklusif
4.
Apakah setelah lahir, bayi langsung diberi ASI?
a.
Ya,Sampai berpa lama............................
b.
Tidak,Alasanya.............................
2. Pemeriksaan kehamilan(KK yang
terdapat ibu hamil dan balita)
5.
Pada usia berapa ibu pertama hamil?
a.
Kurang dari 15 tahun d.
25 – 35 tahun
b.
15 – 20 Tahun e.
Lebih dari 35 Tahun
c.
20 – 25 Tahun
6.
Apakah ibu
memerisakan selam hamil?
a. Ya,Berapa
kali.............Dimana..........................
a.
Tidak,alasanya
apa...........................................
7.
Dimana Ibu memeriksa kehamilan?
a. Bidan d.
Dokter praktek/praktik
b. Rumah sakit e. Dukun
c. Puskesmas
8.
Diman ibu melahirkan?
a. Rumah d. Bidan
b. Rumah sakit e. Dukun
c. Puskesmas
9. Pemeriksaan Setelah Melahirkan
9.
Apakah ibu memeriksa diri lagi setelah melahirkan?
a. Ya,Dimana..........................Berapa
kali............................
b. Tidak,alasanya...................................................................
10. Pengetahuan Tentang KB dan
Pemakaian Alat Kontrasepsi
10
Apakah ibu
mengetahui tentang KB?
a.
Ya,Darimana.................................Contonya...........................
b.
Tidak
11.
Jika ya, alat kontrasepsi apa yang ibu gunakan?
a. IUD d.
Susuk
b. Pil KB e.Kondom
c. KB suntik f. Lain –
lain..................
12.
Apakah ada Efek yang timbul setelah memakai kontrasepsi?
a.
Ya,yang timbul bisanya
apa.........................................
13.
Dimana ibu mendapatkan pelayanan KB ?
a.
Rumah sakit d.
Bidan praktik
b.
Puskesmas e. Lain – lain
c.
Posyandu
IV. GIZI
1.
Pola makan keluarga dan penggunaan garam beryudium
14.
Menurut anda,
apakah pengertian makanan bergizi?
a.
Makanan enak
b.
Makana n yang
mengandung bahan- bahan yang diperlukan tubuh
c.
Makanan bersih
d.
Makanan mahal
e.
Lain – lain
15.
Apa makan pokok
yang dikonsumsi oleh keluarga anda sehari – hari?
a.
Beras d. Singkong (Pohong)
b.
Jagung e. Lain – lain..........
c.
Ketela rambat(Telo)
16. Berapa kali anggota keluarga anda makan dalam sehari?
a.
2 kali (pagi dan
siang) d. 3 kali
b.
2 kali ( siang dan
malam ) e. Lain – lain.............
c.
2 kali (pagi dan
malam)
17. Bagaimana Komposisi menu makanan sehari – hari yang anda
konsumsi?
a.
Nasi + sayur
+lauk+buah+susu d. Nasi +sayur
atau lauk
b.
Nasi
+sayur+lauk+buah e.
Lain- lain.....................
c.
Nasi + sayur + lauk
18. Garam yodium apa yang digunakan untuk memasak?
a.
Ya
b.
Tidak,
Alasanya....................
2.
Pola makan ibu
hamil
19. Apaka andah memiliki pantangan makanan pada waktu hamil?
a.
Ya,
Apa..........................
b.
Tidak
20. Apakah anda mengkonsumsi suplemen tambahan (misalnya
vitamin, zat besi dll) pada waktu hamil?
a.
Jika ya, suplemen
tambahan apa yang anda konsumsi?
b.
Tidak
3.
Pemberian Makan Pendamping ASI
21. Umur berapa bayi mulai diberi makanan pendamping ASI?
a.
1 bulan ,MPASI apa ....................... d. Menginjak 6 bulan,MPASI apa............
b.
3 bulan,MPASI
apa........................ e. Lain –
lain ..............
c.
Menginjak 4 bulan
V. Pola penyakit
atau Epidemiologi
1.
Dalam 3 bulan
terakhir , penyakit dan gangguan kesehatan apa saj yang pernah diderita oleh
anggota keluarga anda termasuk anda sendiri?
NO
|
Nama
|
Umur
|
Jemis kelamin
|
Jenis penyakit/ keluhan
|
Frekuensi sakit/Berpa lama
|
Upaya yang di
lakukan
|
VI. Pembiayaan Kesehatan
22. Bagaimana
anda membayar biaya pengobatan?
a. Biaya
sendiri
b. Jaminan
kesehatan,
Apa.................................
c. lain-lain…......................................................
VII.PHBS
23. Menurut
anda, sehat itu seperti apa? (jawaban boleh lebih dari satu)
a. Mengerti..................................................................................
b. Tidak Mengerti
24. Menurut
anda, penegertian sakit itu apa? (jawaban boleh lebih dari satu)
a. Mengert......................................................................................
b. Tidak Mengerti...........................................................................
25. Apakah anda kebiasanya cuci tangan pakai sabun?
a. Ya,Apa
saja.............................................................................
b. Tidak
26. Apakah
anada membuang sampah pada tempatnya?
a. Ya, Dimana..........................Berapa
lama....................................
b. Tidak
27. Apakah
anda melakukan kativitas olahraga?
a. Ya,Berapa kali......................................b.
Tidak
28. Apakah
dalam keluarga anda ada yang merokok?
a. Ada b. Tidak
29. Berapa
kali anda membersihkan kamar mandi?
a. Tidak
pernah
b. 1
kali seminggu
c. 2
kali seminggu
d. 3
kali seminggu
e. Lain-lain…
30. Kemanakah
kebiasanya anda membuang air limbah rumah tangga (limbah dapur dan limbah kamar
mandi)?
a. Selokan
depan rumah
b. Langsung
ke tanah
c. Septic
tank
d. Lubang
tanah dibelakang rumah
e. Lain-lain…
VIII.Kesehatan
Lingkungan
VIII.1 Penyediaan Air Minum
31.Dari mana Anda memperoleh air untuk minum atau masak?
a. PDAM b. Sumur c. Lainnya....
32.Dari mana Anda memperoleh air untuk Mandi Cuci Kakus (MCK)?
a. PDAM b.
Sumur c. Lainnya....
VIII.2 Kepemilikan
Jamban
33.Dimanakah Anda Buang Air Besar (BAB)?
a. WC pribadi b.
WC umum c. Sungai d. Lainnya....
34.Apakah Anda memiliki jamban?
a. Ya,Bentuknya apa................................Digunakan..................................
b. Tidak, alasan...................
VIII.3 Pengelolaan
Sampah
35.Bagaimana cara Anda membuang sampah?
a. Dikumpulkan untuk diambil petugas c. Dibakar
b. Dibuang ke sungai d.
Lainnya....
36.Jenis tempat sampah apa yang Anda gunakan?
a. Semen b.
Plastik c. Ban d. Lainnya....
VIII.4 Saluran Pembuangan Air Limbah (SPAL)
37.Kemanakah Anda membuang air buangan (limbah) rumah
tangga?
a. Selokan b.
Sungai c. Lainnya
IX. Kesehatan Kerja
IX.1. Keselamatan kerja ke
kantor
38. Diman tempat anda bekerja?
a. Kantor d.
Sawah
b. Pabrik e. Lain – lain.......
c. Industri RT
39. Berapa lama anda bekerja dalam
sehari?
a. < 2 jam d.
8 jam
b. 2 – 4 Jam e.
Lain – lain........
c. 4 – 8 Jam
40. Apakah faktor lingkungan kerja yang sangat berpengaruh terhadap kesehatan
anda?(jawaban boleh lebihb dari satu)
a. Ya,apa yang dirasakan..........................................
b. Tidak
41. Jika berpengaruh, apa keluhan yang anda rasakan?
a. Gata- gatal d.
Sesak nafas
b. Pusing e.
Lian – lain.....
c. Mual – mual
42. Sebelum bekerja apakah anda pernah mengalami keluhan ini?
a. Pernah b.
Tidak pernah
IX.2. Keselamatan di dapur
43. Alat apa yang digunakan masak?
a. Kompor minyak
b. Kompor gas
c. Tungku
d. Lain-lainya...............
44. Apakah rumah memakai elg?
a. Ya b.
Tidak
45. Jika ya, apakah memakia reguler yang indikator & selang berlogo SNI?
a. Ya b.
Tidak
46. Apaka anggota kelurga mengetahui langka tepat dan cepat jika tercium bau
gas elpiji?
a. Ya b.Tidak
Lembar Observasi
Identifikasi Karakteristik dan Kondisi
Kesehatan Masyarakat di Kelurahan Sidotopo Kecamatan Semampir Surabaya
I. Sarana
Umum RW
1. Jalan-jalan umum terbuat dari:
a. Aspal b. Tanah
berdebu c. Tanah berbatu dan
berpasir d. Lainnya....
2. Kondisi fisik jalan-jalan umum:
a. Baik b.
Berlubang c. Rusak
3. Jarak rumah ke Rumah Sakit (RS):
a. Dekat (0-1 Km) b.
Sedang (1-3 Km) c. Jauh
(>3 Km)
4. Jarak rumah ke Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas):
a. Dekat (0-1 Km) b.
Sedang (1-3 Km) c. Jauh
(>3 Km)
5. Jarak rumah ke klinik kesehatan:
a. Dekat (0-1 Km) b.
Sedang (1-3 Km) c. Jauh
(>3 Km)
6. Jarak rumah ke pengobatan alternatif:
a. .............................. .... Km
b. ............................. .... Km
c. ............................. .... Km
7. Jarak rumah ke pasar:
a. Dekat (0-1 Km) b.
Sedang (1-3 Km) c. Jauh
(>3 Km)
8. Sarana transportasi untuk kegiatan sehari-hari:
a. Mobil b.
Sepeda motor c. Angkutan umum d. Lainnya...
9. Kemudahan mendapatkan sarana transportasi:
a. Mudah b.
Sulit
10. Jumlah dan kondisi sarana pendidikan:
Jenis Sarana Pendidikan
|
Jumlah
|
Kondisi (Baik/Rusak)
|
Sekolah Dasar
Sekolah Menengah Pertama
Sekolah Menengah Atas
Perguruan Tinggi
Akademi
........
........
|
11. Jumlah dan kondisi sarana ibadah:
Jenis Sarana Ibadah
|
Jumlah
|
Kondisi (Baik/Rusak)
|
Masjid
Gereja
Pura
Vihara
........
........
|
12. Jumlah dan kondisi sarana olahraga:
Jenis Sarana Olahraga
|
Jumlah
|
Kondisi (Baik/Rusak)
|
13. Jumlah dan kondisi sarana telekomunikasi:
Jenis Sarana Telekomunikasi
|
Jumlah
|
Kondisi (Baik/Rusak)
|
Telepon Umum
Warung Telpon (Wartel)
Warung Internet (Warnet)
……..
……..
|
14. Keberadaan tanaman di sepanjang jalan atau tempat terbuka:
a. Ada b.
Tidak ada
15. Jumlah tanaman di sepanjang jalan atau tempat terbuka:
a. Banyak b.
Sedikit
16. Keberadaan sungai di sekitar tempat tinggal:
a. Ada b.
Tidak ada
17. Kondisi sungai di sekitar tempat
tinggal:
a. Bersih b.
Kotor
Lembar
Observasi
Identifikasi Karakteristik dan Kondisi Kesehatan
Masyarakat di Kelurahan Sidotopo Kecamatan Semampir Surabaya
I. Kondisi Tempat
Tinggal
1.
Dinding rumah
terbuat dari:
a. Batako b. Batu bata c. Kayu/papan d. Lainnya....
2.
Kondisi dinding
rumah:
a. Kedap air (Ya/Tidak)
b. Mudah
dibersihkan (Ya/Tidak)
c. Berlubang (Ya/Tidak)
d. Lembab (Ya/Tidak)
3.
Lantai rumah
terbuat dari:
a. Keramik b.
Tegel ubin c. Semen d. Lainnya....
4.
Kondisi lantai
rumah:
a. Kedap air (Ya/Tidak)
b. Mudah
dibersihkan (Ya/Tidak)
c. Lembab (Ya/Tidak)
d. Licin (Ya/Tidak)
5.
Atap rumah terbuat dari:
a. Genting b. Asbes c. Seng d.
Lainnya....
6.
Kondisi atap rumah:
a. Baik b. Berlubang c. Rusak
7.
Langit-langit rumah terbuat dari:
a. Triplek b.
Anyaman bambu c. Lainnya….
8.
Keberadaan ventilasi rumah:
a. Ada b. Tidak ada
9.
Kondisi ventilasi
rumah:
a. Memenuhi
syarat luas (10% luas lantai) (Ya/Tidak)
b. Ada kawat kasa (Ya/Tidak)
c. Bersih (Ya/Tidak)
10.
Sarana pencahayaan:
a. Lampu
listrik b. Lampu teplok c. Lainnya....
11.
Keberadaan pagar
rumah:
a. Ada b. Tidak ada
12.
Pagar rumah terbuat
dari:
a. Besi b.
Kayu c. Lainnya....
13.
Keberadaan tanaman rumah:
a. Ada b. Tidak ada
14.
Tempat tanaman:
a. Pot b.
Halaman c. Lainnya....
15.
Jenis tanaman rumah:
a. Tanaman hias b.
Tanaman buah c. Tanaman obat d. Lainnya....
16.
Kepadatan penghuni
(memenuhi jika ± 9 m2 untuk setiap penghuni):
a. Memenuhi
syarat b.
Tidak memenuhi syarat
III. Penyediaan Air Bersih
17. Isi air minum dan masak:
a. Berbau (Ya/Tidak)
b. Berasa (Ya/Tidak)
c. Berwarna (Ya/Tidak)
d. Ada jentik (Ya/Tidak)
e. Keruh (Ya/Tidak)
18. Sarana penampungan
air minum dan masak:
a. Bak
permanen b. Gentong tertutup c. Gentong terbuka d. Lainnya....
19. Kondisi tempat penampung air minum dan masak:
a. Bersih b. Kotor
20. Kondisi air untuk Mandi Cuci Kakus (MCK):
a. Berbau (Ya/Tidak)
b. Berasa (Ya/Tidak)
c. Berwarna (Ya/Tidak)
d. Ada jentik (Ya/Tidak)
e. Keruh (Ya/Tidak)
21. Sarana penampungan air untuk Mandi Cuci Kakus (MCK):
a. Bak
permanen b. Gentong tertutup c. Gentong terbuka d. Lainnya....
22. Kondisi tempat penampung air untuk Mandi Cuci Kakus
(MCK):
a. Bersih b. Kotor
23. Jarak sumur dengan septic tank (memenuhi jika ± 12
meter):
a. Memenuhi syarat b. Tidak
memenuhi syarat
IV. Penglolaan Limbah Rumah Tangga dan Saluran Pembuangan Air Limbah
(SPAL)
24. SPAL terbuat dari:
a. Beton b.
Pipa c.
Lainnya....
25.
Pengelolaan limbah
rumah tangga dan SPAL:
a. Terbuka (Ya/Tidak)
b. Kedap air (Ya/Tidak)
c. Aliran lancar (Ya/Tidak)
26.
Keberadaan tempat
sampah:
a. Ada b.
Tidak ada
27.
Letak tempat
sampah:
a. Diluar rumah b. Didalam rumah
28.
Kondisi tempat
sampah:
a. Terbuka (Ya/Tidak)
b. Kedap air (Ya/Tidak)
c. Permanen (Ya/Tidak)
d. Ada lalat (Ya/Tidak)
29.
Jumlah lalat rumah:
a. Sedikit b.
Banyak c. Tidak ada
30.
Jumlah nyamuk
rumah:
a. Sedikit b.
Banyak c. Tidak ada
31.
Jumlah kecoa rumah:
a. Sedikit b.
Banyak c. Tidak ada
32.
Jumlah tikus rumah:
a. Sedikit b.
Banyak c. Tidak ada
V. Kamar Mandi
33.
Letak kamar mandi:
a. Didalam rumah b. Didalam rumah
34.
Kondisi Kamar
Mandi
a. Lantai licin (Ya/Tidak)
b. Dinding kedap air (Ya/Tidak)
c. Ada atap (Ya/Tidak)
c. Ventilasi cukup (Ya/Tidak)
d. Penerangan cukup (Ya/Tidak)
e. Luas cukup (Ya/Tidak)
f. Berbau (Ya/Tidak)
g. Bersih (Ya/Tidak)
I. Kondisi Fisik
Rumah
I.1 Kebersihan
rumah dan halaman
1. Rumah bersih (ya/tidak)
2. Halaman
a. Bersih (ya/tidak)
b. Pemanfaatan halaman rumah
1. Tanaman oabat (ya/tidak)
2. Tanaman sayur/buah (ya/tidak)
3. Tanaman hias (ya/tidak)
4. Peternakan (ya/tidak)
5. Tempat parkir /garasi (ya/tidak)
6. Lainnya ......... (ya/tidak)
I.2
Ventilasi/jendela
1. Ada
ventilasi/jendela (ya/tidak)
2. Kondisi
a.
Ada kawat kasa (ya/tidak)
b.
Luas ventiasi cukup (ya/tidak)
c.
Bersih (ya/tidak)
I.3 Pencahayaan
1. Langsung (sinar
matahari) (ya/tidak)
2. Tidak langsung
(lampu)
a. Lampu TL (ya/tidak)
b. Lampu pijar (ya/tidak)
c. Mercuri (ya/tidak)
d. Lampu tempel (ya/tidak)
e. Lainnya....
I.4
Ukuran Rumah
1. Luas rumah : … x … m
2. Tingkat : ..........
I.5 Dinding Rumah
1. Bahan:
a. Batu bata dan
semen d. Kayu / papan g. Lainnya....
b. Batu bata tanpa
semen e. Anyaman bambu
c. Batako f. Keramik
2. Kondisi:
a. Kedap air (ya/tidak)
b. Mudah
dibersihkan (ya/tidak)
c. Bersih (ya/tidak)
d. Lembab (ya/tidak)
e. Berlubang (ya/tidak)
I.6 Lantai Rumah
1. Bahan:
a. Keramik c. Tanah e. Lainnya
b. Tegel (ubin) d.
Semen atau plester
2. Kondisi:
a. Kedap air (ya/tidak)
b. Mudah
dibersihkan (ya/tidak)
c. Bersih (ya/tidak)
d. Lembab (ya/tidak)
e. Licin (ya/tidak)
f. Berlubang (ya/tidak)
I.7 Atap Rumah
1. Bahan:
a.
Genteng c.
Beton e.
Lainnya....
b. Asbes d. Seng
2. Kondisi:
a. Baik/utuh (ya/tidak)
b. Bocor/lubang (ya/tidak)
I.8 Langit-langit (ada/tidak)
1. Bahan:
a. Anyaman bambu c. Beton e. Lainnya....
b. Triplek d. Gipsum
2. Kondisi:
a. Kering
(kedap air) (ya/tidak)
b. Bersih (ya/tidak)
c. Rusak (ya/tidak)
II. Air Bersih dan Air Minum
II.1 Kondisi air untuk minum dan memasak
1.
Berbau (ya/tidak)
2.
Berasa (ya/tidak)
3.
Berwarna (ya/tidak)
4.
Berjentik (ya/tidak)
5.
Keruh (ya/tidak)
II.2 Kondisi untuk air Mandi Cuci Kakus (MCK)
1.
Berbau (ya/tidak)
2.
Berasa (ya/tidak)
3.
Berwarna (ya/tidak)
4.
Berjentik (ya/tidak)
5.
Keruh (ya/tidak)
II.3 Tempat penampungan air minum dan memasak
1. Bahan:
a. Gentong dari tanah c. Bak semen
b. Gentong dari plastik d. Langsung dari sumur
2. Kondisi:
a.
Tertutup (ya/tidak)
b.
Bersih (ya/tidak)
c.
Rusak (ya/tidak)
Pemantauan Jentik
Kelurahan Ampel Kecamatan Semampir Surabaya
Nama
|
Alamat
|
Jenis kontainer
|
|||
Bak kamar mandi
|
Tandon air
|
||||
Ada
|
Tidak
|
Ada
|
Tidak
|
||
III. Pembuangan Air Limbah dan Sampah
III.1
Saluran pembuangan air limbah (SPAL) (ada/tidak )
1. Bahan:
a. Beton b.
Pipa c.
Lainnya....
2. Kondisi:
a. Tertutup (ya/tidak)
b. Kedap air (ya/tidak)
c. Aliran air lancar (ya/tidak)
d. Perlindungan terhadap serangga dan
vektor (ya/tidak)
3. SPAL menuju ke:
a. Selokan b.
Sungai
III.2
Tempat sampah
1. Letak (di
dalam/di luar rumah)
2. Bahan:
a.
Semen c.
Plastik e. Lainnya....
b.
Karet ban d.
Seng
3. Kondisi
a. Tertutup (ya/tidak)
b. Bersih (ya/tidak)
c. Terpisah antara sampah basah dan kering (ya/tidak)
d. Ada vektor atau rodent (ya/tidak)
IV. Jamban dan Kamar Mandi
IV.1 Jamban (ada/tidak)
1. Bentuk:
a. Leher angsa dengan septic tank c. Jamban ceplung
b. Leher angsa tanpa septic tank d. Lainnya....
2. Kondisi:
a. Tertutup (ya
tidak)
b. Kedap air (ya/tidak)
c. Bersih (ya/tidak)
d. Ada pembersih (air) (ya/tidak)
IV.2 Kamar Mandi
1. Letak (di
dalam/di luar rumah)
2. Kondisi:
a. Dinding kedap
air (ya/tidak)
b. Lantai tidak
licin (ya/tidak)
c. Bersih (ya/tidak)
d. Ventilasi cukup
(ya/tidak)
e. Penerangan
cukup (ya/tidak)
f. Luas cukup (ya/tidak)
g. Beratap (ya/tidak)
h. Berbau (ya/tidak)
i. Berpintu (ya/tidak)
Keterangan:
1. Indikator
kekedapan dapat dilihat dari bahan yang digunakan
a. Bahan kedap air
yaitu semen, keramik, ubin atau tegel, marmer, dan terpal.
b. Bahan tidak
kedap air yaitu tanah dan batu bata
2. Indikator
kemudahan dibersihkan dapat dilihat dari bentuk dan bahan yang digunakan
a. Bentuk
Mudah dibersihkan bila sudut tidak lancip dan tidak
terlalu tinggi atau mudah dijangkau kira-kira 3 meter
b. Bahan
1. Mudah
dibersihkan: tegel, keramik, marmer, semen, dan terpal
2. Tidak mudah
dibersihkan: tanah dan batu bata
3. Indikator
kelembaban dapat dilihat dari ada tidaknya lumut
a. Lembab bila ada
lumut
b. Tidak lembab
bila tidak ada lumut
4. Indikator
dapat diukur dengan melihat ada tidaknya debu, sarang laba-laba, dan sampah
yang berserakan
