SURAT PERNYATAAN
Saya yang
bertanda tangan di bawah ini :
nama
|
:
|
...........................................................................
|
tempat, tanggal Lahir
|
:
|
...........................................................................
|
jenis kelamin
|
:
|
...........................................................................
|
agama
|
:
|
...........................................................................
|
Pendidikan / program studi
|
:
|
...........................................................................
|
Jabatan yang dilamar
|
:
|
...........................................................................
|
alamat KTP
|
:
|
...........................................................................
|
alamat domisili
|
:
|
...........................................................................
|
dengan ini menyatakan apabila
saya mengundurkan diri dari proses seleksi CPNS formasi pelamar umum tahun 2012
di Pemerintah Provinsi Jawa Timur setelah dinyatakan lulus ujian akademis atau
pada saat proses pengusulan menjadi CPNS atau setelah diangkat menjadi CPNS
dengan alasan apapun, maka saya bersedia
mengganti biaya yang telah dikeluarkan oleh panitia penerimaan CPNS yaitu sebesar
Rp. 50.000.000,- ( lima puluh juta rupiah ).
Demikian surat pernyataan saya buat dengan
sesungguhnya, dan sebenar-benarnya
dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar saya bersedia digugat di pengadilan.
..................., .... Agustus 2012
Yang membuat pernyataan,
Materai, Rp. 6000,-
(.......................)
